病例问答更年期AUB严重贫血能否用米
提问：患者46岁，月经不规律3年，伴月经量增多1年，此次因阴道多量出血10余天伴头晕乏力入院。做相关检查：HCG正常范围；超声：子宫内膜0.8cm,余未见明显异常；肝功，肾功，甲功正常；血色素46g/l；查性激素：FSH27.11mIU/ml，LH19.95mIU/ml，Epg/ml，P0.13ng/ml，T0.19ng/ml，PRL.8μIU/ml；妇科检查：出血来自宫腔，余未见明显异常。考虑为无排卵性异常子宫出血，行诊刮术，病检回报为子宫内膜单纯性增生。同时给予输血治疗，现血色素为70g/l，如果现在给患者上曼月乐或后半周期孕激素，血色素还未恢复，可能就会来月经，而如果使用妇康片血栓风险又大，有人提议使用米非司酮，那下一步该如何处理呢？
明玥
山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答
首先我们来了解以下相关内容：
（一）绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗：
异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。
第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中绝经过渡期无排卵性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜萎缩法。③复方短效口服避孕药。第一步止血要求达到的目的：1.止血；2.血红蛋白＞g/l。
1、性激素治疗
性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。
“对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药。年功血指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，前提是需要排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。2、刮宫术年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3、辅助治疗使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
无排卵性异常子宫出血在诊断时，有两大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。
如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血在排除了器质性病变后，属于Ⅱ型排卵障碍。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；少见于部分甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍）是由于没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病）。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血第二步
调整月经周期时可以使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：因为在调整月经周期时，使用的孕激素时间比较长，所以最好使用天然孕激素或接近天然的孕激素如：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。
常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮等。
1、使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮~mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2、使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根是因为患者随着年龄的增长，卵巢储备功能降低，从而导致排卵障碍，这个病根我们是去除不了的，当卵巢中卵泡耗竭，患者即进入绝经。所以停药后如果月经仍不规律，在排除器质性病变后，继续调整月经周期，也可宫内放置曼月乐环。
总的来说，无排卵性异常子宫出血治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。
当患者大医院就诊时，我们需要做相关检查排除器质性病变后，进行第一步止血，而这一步最终需要达到2个目标：1.止血；2.使患者血色素恢复至正常---90-g/l左右，只有达到了此结果，才能顺利进入下一步（第二步）---调整月经周期。
（二）关于血栓的问题：一般血栓的发生与口服的雌激素相关，因为口服的雌激素有肝首过效应，可以导致凝血系统的改变，从而增加血栓形成的机会。而孕激素引起血栓的机率较低，但临床上也有血栓发生的报道。炔诺酮是一个含有雄激素活性的孕激素，如果长期使用，可有代谢性疾病发生可能，所以在第一步止血子宫内膜萎缩法时可以使用炔诺酮治疗，因为其为高效孕激素，止血效果好；但是在第二步：调整月经周期时，因为使用时间比较长，就尽量不再使用炔诺酮治疗了。
（三）米非司酮的机理：米非司酮是孕激素受体拮抗剂，其与孕激素受体结合的能力为孕激素的5倍，因而具有终止早孕，抗着床的作用。米非司酮用于治疗子宫肌瘤已于年7月经过中国国家食品药品监督管理局批准在国内上市。米非司酮治疗子宫肌瘤的适应证为：子宫肌瘤较大且生长部位不利于手术者，术前应用米非司酮可以降低手术难度，同时可减少术中出血；还有一些绝经前不愿意接受手术治疗的月经过多的子宫肌瘤患者，可以使用米非司酮3个月，可显著缩小肌瘤，减少月经量。
另外据有关研究，米非司酮对于异常子宫出血止血治疗也有较好疗效，但是因为其对抗孕激素，可能会导致子宫内膜增生，是否能长期用于无排卵型异常子宫出血尚有争议，至今我们所参考的我国异常子宫出血的指南中，并未将米非司酮列入治疗排卵障碍性异常子宫出血的药物之中。
了解了以上内容，下面来分析此病例：
患者通过相关检查，排除了器质性病变，目前考虑为无排卵性异常子宫出血，在第一步止血中，此医生选择了诊刮术，病检为：子宫内膜单纯性增生（这也表明，患者由于子宫内膜长期缺乏孕激素所致）。但是第一步除了止血以外，还必须要求血色素恢复正常后，才能顺利进入第二步调整月经周期。此患者在诊刮输血后，血色素70g/l,仍比较低，此时如果直接进入第二步，给予后半周期补充孕激素，患者的贫血就难以纠正。
因为使用孕激素时间超过14天，有促进子宫内膜萎缩的作用，从而可以有效控制药物撤退的出血量。故目前需要使用孕激素全周期方案，延长患者不出血时间，同时在此期间，积极给予补血对症治疗，当患者血色素升至90-g/l后停药，下一步即可顺利进入第二步---调整月经周期。
建议患者目前治疗：使用甲羟孕酮10mg,Q12小时或炔诺酮治疗，一直使用至血色素恢复正常后再停药，即使超过21天也要继续使用。此后即可进入第二步调整月经周期，可以月经后半周期补充孕激素或宫腔内放置曼月乐环。
同时如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
参考文献：
[1]金力.米非司酮的临床应用进展.中华妇产科杂志,,51(6):-
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