更年期综合症该用激素替代疗法还是柴胡桂枝

更年期女性因为雌激素的急剧降低，加上性格、环境等因素影响，往往会出现一系列症状，如：潮热、出汗、发冷、心悸、失眠、肩酸、烦躁、易疲劳、没有干劲等。使用雌激素，即激素替代疗法（HRT），是常规的治疗方式，疗效较好，但对乳腺和卵巢有潜在的致癌风险，且由于其他治疗方案的不断完善，人们渐渐有排斥使用激素的倾向，其中，汉方药的治疗越来越被患者所接受，备受瞩目。究竟HRT与汉方药之间该如何选择呢？

治疗更年期障碍有效的汉方药报道较多，其中最为关键的药物是桂枝与柴胡。潮热、出汗、怕冷等血管运动神经障碍的症状在汉方医学中被称为“气上冲”，是桂枝的使用适应症；失眠、焦虑、易怒、没干劲等神经精神症状被称为“肝气失调”，是柴胡的使用适应症。含有此药对的药物有柴胡加龙牡汤、柴苓汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等。

日本汉方医者奥田雄二选取了柴胡桂枝汤作为治疗更年期障碍的治疗方案，并与HRT进行了疗效的对比。研究纳入年至年间来接受治疗的更年期综合症患者53例，与患者交换意见后，其中35例使用HRT(激素补充治疗)，18例使用柴胡桂枝汤进行治疗，3个月为一个治疗周期。患者定期进行血FSH(促卵泡激素释放激素)浓度，更年期症状指数，焦虑量表测试，取其平均值。更年期症状指数测试中的“潮热、发汗、怕冷、亢奋、心悸、肩酸、失眠”，这七项指数与更年期症状指数，焦虑量表一同进行治疗前后的对比。

HRT组，28天为一治疗周期，前14天使用雌激素贴（0.72mg，每2日1贴），后14天使用醋酸甲羟孕酮(MPA)治疗（5mg内服）。汉方组每天分三次服用柴胡桂枝汤颗粒（7.5g每日）。

1、血FSH对比：HRT组↓，柴桂组—

如图1，HRT组治疗三个月后，由88.83（±25.23）mlU/ml降低为51.19（±32.47）mlU/ml，柴桂汤组未见明显变化。阴道上皮细胞图像（图2），HRT组可见雌激素活性细胞，而柴桂组未见。

2、更年期症状指数：HRT组↓，柴桂组↓

HRT组由（38.29±13.75）降低为（15.48±8.54），柴桂组由（28.39±6.61）降低为（16.28±5.54），两组较治疗前的变化均有统计学意义（p＜0.05）。

焦虑量表：HRT组↓，柴桂组↓

HRT组由15.37±6.61降低为8.74±4.21，柴桂组由15.89±6.27降低为11.56±4.89，两组较治疗前的变化均有统计学意义（p＜0.05）。

更年期症状指数及焦虑量表变化值：（HRT组优于柴桂组）

HRT组的绝对值为3.01±1.50及2.02±1.26，柴桂组为1.75±0.53及1.64±0.60，两组均有统计意义（p＜0.05），而HRT组变化更大。

3、七项症状指数差值：图4（依次为潮热、出汗、怕冷、亢奋、心悸、肩酸、失眠，柱状越高治疗效果越好）

HRT组：潮热、出汗的治疗效果优于柴桂汤组

柴桂组：亢奋，心悸，肩酸，失眠的治疗效果优于HRT组

HRT组所显示的血FSH浓度的降低与阴道上皮雌激素活性细胞的再生，在柴胡桂枝汤组未见，可知柴胡桂枝汤并不是通过恢复雌激素活性而取效的。

潮热、出汗方面，虽然HRT治疗效果优于柴胡桂枝汤，但柴胡桂枝汤组也有相当程度的改善。日本汉方医学往往将潮热、出汗等症状称为“气上冲”。村田高明认为更年期障碍所见热感是由气上冲、水毒、瘀血所组成的表证所引起，形成上热下寒的病理状态，往往使用桂枝剂（如桂枝茯苓丸）来治疗，从本次研究结果来看，含有桂枝的柴胡桂枝汤也具有治疗“气上冲”的效果。

桂枝在古代本草以及医书的记载中，是有活血化瘀作用的药物，桂枝的化瘀作用不仅仅在于治疗潮热、出汗，对治疗肩酸、腰痛也有较好治疗效果。内岛氏、山田氏等认为，妇人呈现瘀血证的时候，柴胡桂枝汤的治疗效果优异。

更年期障碍所致热证有亢奋、心悸、失眠等神经精神症状，可以认为是“肝气失调”，而柴胡是治疗肝病的要药。细野氏认为，柴胡具有镇静，抑制自主运动，延长睡眠，镇痛，抗痉挛等中枢抑制作用。村田氏认为，更年期的潮热可见以上的神经症状外，有时也会呈现热寒、冷感交替的寒热往来的症状，这可以认为是半表半里证，亦是柴胡的使用指证。

另一方面，《素问》：“肝主生筋“、“肝主藏血”。更年期月经量的减少或闭经，是肝藏血不足，以至于肝不能养筋。从这个角度来看，肝与筋的不和，导致了肩酸、头痛、腰痛等症状，所以可以由此来解释含有柴胡剂的柴胡桂枝汤，拥有治疗更年期障碍所致的肩酸的效果。

从焦虑量表测试来看，HRT组效果优于柴胡桂枝汤组。雌激素对治疗更年期焦虑有效，有研究认为是5-羟色胺与去甲肾上腺素的作用。而柴胡剂的作用则是与IFN-Y有关，柴胡剂的抗焦虑作用在白鼠实验中得到确认。另有研究显示含有柴胡的逍遥散可治疗伴有失眠的焦虑状态，而本次研究中的柴胡桂枝汤治疗失眠效果优于HRT组，也显示出对神经中枢的治疗作用。从以上几点来看，两种方法治疗焦虑状态的作用原理可能是不相同的。

柴胡桂枝汤与HRT疗法治疗更年期综合症各有长处。在更年期症状指数以及焦虑量表方面，HRT疗法表现更佳；而在神经精神症状方面的改善（亢奋，心悸，肩酸，失眠），柴胡桂枝汤则优于HRT疗法。相比柴胡桂枝汤的治疗，HRT疗法总疗效较好的原因可能与血FSH的变化有关。

在临床治疗方案的选择上（HRT或使用柴胡桂枝汤），医师应根据患者的病情，并与患者充分沟通后进行。面对重症患者，医师首先应推荐HRT疗法，对于想要避免使用激素治疗、存在激素使用禁忌症或注重改善神经精神症状的患者，医师则可以选择柴胡桂枝汤进行治疗。

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