NICE指南更年期诊断与管理

引言

世界上年龄超过45岁的妇女数量一直在稳定增加并将持续上升。而更年期女性的数量也将随之增加，预计这将导致更多需要相关短期症状控制和长期健康管理的妇女寻求医疗服务。在许多国家，目前缺乏该领域的专科医生服务，而且其获取情况在国内及国际间不尽相同。最近由英国国家卫生与临床优化研究所（theNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）发布了名为“更年期：诊断与管理”的指南，其中建议将特定妇女转诊至具有更年期专门知识的医疗保健专家。随着人均寿命延长，女性后三分之一的人生将在绝经中度过，但是在大多数国家并没有足够的服务让这些女性得以转诊。希望本指南的研究有助于提高家庭医生以及那些专门从事妇女保健专家的基础知识。

年11月在英国由NICE出版的《更年期：诊断与管理》指南，目的是提高整个英国及世界范围的医护人员和患者对更年期的认识水平，对英国乃至其外的更年期服务进行规范。对于这一领域有一定专业知识的人士，对指南中的推荐不陌生，因为这些推荐都是基于目前的证据经过系统评价而制定的。每个综述问题（总共17个）都由一组医生（妇产科医生和内科医生）、护士、以及由统计学家和卫生经济学家组成的技术团队进行系统回顾和荟萃分析，并执笔成文。NICE更年期指南提出以下建议：?个体化医疗；?围绝经期和绝经的诊断；?知情和建议；?短期绝经症状的管理；?激素补充治疗（HRT）的长期获益和风险；?卵巢功能不全（POI）的诊断和治疗。

指南的宗旨是给妇女和医生尽可能多的信息和解释，以达到最佳的个体化医疗。这应该使妇女能做出一个以证据为基础的选择。其中包括“正常”更年期妇女、POI妇女诊治的具体建议，也有面向女性存在血管舒缩症状及其他更年期症状而标准HRT疗法不是其最佳选择的其他治疗方式。

NICE指南旨在提高公众和专业人士的认识。已经被整理为有几个版本，包括一个针对妇女的“患者友好版本”（面向公众的信息），以及一个以“简短”摘要及表格呈现关于HRT的效益/风险的为家庭医生的实践提供建议的版本，还有一个包含信息查询、质量评估、结果荟萃分析和建议来源的证据的完整版本。简短指南对临床医师在妇科或女性健康管理方面的训练极有价值。证据分析为了对比未在随机临床试验中直接比较的不同治疗方法的有效性，进行了一项复杂的荟萃分析（网络荟萃分析），其进行了成本效益分析。这是制定NICE指南的基础部分，因为它使得资源能有效利用。虽然临床医生在决策时会考虑到经济因素，但将健康经济分析纳入指南应该有助于统一观点。所有的证据都是采用GRADE系统评估（建议的分级、评估、制定和评价工作组），这是目前世界各地的不同组织广泛采用的，其结果用来确定推荐的等级。高质量的研究提供的一致结果，将列为强烈推荐（“提供”或“不提供”特定处理）。这并不意味着所有的妇女都必须接受所推荐的治疗，但必须让她们知情。使用了“考虑提供”这个术语以表达不太确定的获益大于风险。下面给出一些推荐的例子来说明证据强度如何转化为最后的建议。所有建议应在指南本身进行审查。下面给出了一些例子。围绝经期和绝经期的诊断45岁以上的女性不推荐测定FSH，因为它对更年期的临床诊断没有增加有用信息。45岁以上健康妇女如有以下绝经症状，无需实验室诊断：?基于血管舒缩症状和月经不规律诊断围绝经期；?没有使用激素避孕药，至少12个月没有月经来潮的女性诊断为绝经；?基于更年期症状对无子宫的妇女进行绝经的诊断。仅在如下情况下考虑使用FSH诊断绝经：?有月经周期改变，有更年期症状的40~45岁女性；?40岁以下怀疑绝经的女性。对有症状的女性这个特定的群体进行更年期的诊断，应根据年龄和月经周期改变（或缺乏）。这将会显著节约成本，仅在英国节约的费用就可能高达万英镑。更年期症状通过复杂的分析技术对各种治疗方法进行了比较。比较了专有和非专有制剂，包括HRT以及一些非药物治疗。网络荟萃分析表明，激素补充疗法（HT或HRT）是常见的更年期症状最有效的治疗方法，比如潮热，它可能比人们意识到的更严重及持久。以下对血管舒缩症状的推荐治疗：与有血管舒缩症状的女性讨论短期（5年）和长期的获益和风险后，提供HRT。提供选择如下：?有子宫的妇女使用雌激素和孕激素；?无子宫的妇女仅使用雌激素。虽然HRT是目前治疗血管舒缩症状最有效的方法，但是不同妇女的个人风险因素不同，因此风险和获益不同，例如可能有增加心血管疾病或深静脉血栓形成的风险。本世纪初在美国发表的妇女健康倡议研究，只考虑HRT对预防慢性病的影响，认为HRT弊大于利。然而，随着数据收集、重分析的完成，结论已经改变，卫生专业人士和公众的困惑已被探讨及解决。所有医生和其他医疗保健专业人士意识到，更年期妇女需要获得选择最佳治疗的机会。HRT的长期影响对心血管疾病、乳腺癌、骨质疏松症和肌肉减少症的影响，指南中均有提及。为了使人们能够看到数量变化的幅度，而不是简单地使用相对风险，许多出版物中均有HRT的归因风险/获益表。简短和完整版本的指南均有表格。这里纳入了一些例子，为HRT的绝对风险提供循证计算，同时也强调这只是估计值，数字并不精确。为其不确定度提供概念，为所有的数据，包括基线风险引入了置信区间（confidenceintervals，CIs）。例如，对于单用雌激素对CVD风险影响的观察性研究估计值，范围从-9到-3，其值可能是两者之间的任何一个数据。然而，从随机对照试验的数据来看，其CI达成一致，虽然没有任何不利的证据，但是不可能得出风险减低的肯定的结论。因此认为HRT不增加心血管疾病相关风险。对于有心血管危险因素（如高血压或高脂血症）的妇女，建议如下：只要对心血管疾病的危险因素进行最佳管理，存在心血管疾病的危险因素并不是HRT的禁忌。

使用表1和表2向妇女解释：

?根据不同妇女心血管疾病的危险因素，绝经前后女性冠状动脉心脏病和卒中的基线风险有差异；?单用雌激素的HRT不影响或降低冠状动脉心脏病的风险；?雌激素+孕激素的HRT不增加或轻微增加冠状动脉心脏病的风险。当可能存在心血管疾病或乳腺癌等疾病的危险因素，且对治疗方案产生影响时，对总体健康状况进行评估和适当的建议是重要的。为了便于参考，在简短指南中包含心血管疾病、乳腺癌和骨质疏松症的发病率变化表，英国绝经学会等一些机构组织，正在为临床使用而制作概要图。应给妇女信息相关的推荐，而不是实际的治疗措施，因为无法将HRT与其他心血管疾病或骨质疏松症等疾病的预防或治疗方法进行比较。HRT对于2型糖尿病发病率及控制的影响提示，2型糖尿病不是女性使用HRT的禁忌征。HRT对于乳腺癌诊断的影响，是一个非常有争议的领域。NICE建议：使用表3，向自然绝经年龄的妇女解释：?根据潜在危险因素的存在，绝经前后女性乳腺癌的基线风险不同；?单用雌激素的HRT与乳腺癌的风险变化无关；?雌激素+孕激素的HRT可与乳腺癌风险增加相关；?乳腺癌风险的增加，与治疗时长相关，停用HRT后风险下降。然而，对于无论任何原因不愿意使用激素的女性，NICE建议如下：对存在乳腺癌或乳腺癌高风险的更年期妇女提供：?所有可用治疗方案的信息；?不能向正在服用他莫昔芬的乳腺癌妇女提供SSRIs类药物帕罗西汀和氟西汀治疗；?转诊给有更年期专业知识的保健专家。理由是，这些妇女的更年期症状通常由肿瘤医生治疗，他们可能未受过处理绝经症状的相关培训，而且治疗也存在其他的优先事项。妇女必须同能理解她们的专科医生讨论症状的处理方法，当然，寻求专业化的服务可能会影响医疗成本。对于那些对妇女健康研究感兴趣的人，委员会提出了一系列研究建议。

卵巢功能不全

虽然在40岁以前经历更年期的女性数量非常少（1%），但它对这些女性的短期及长期健康有显著意义，因此诊断和管理尤为重要。NICE建议：40岁以下女性卵巢早衰的诊断依据包括：?更年期症状，包括闭经或月经稀发（女性是否有子宫也要考虑在内）；以及两次间隔4~6周血FSH升高水平。不推荐常规检测抗苗勒氏管激素来诊断卵巢功能不全。可以预见的是，如果这项建议被遵循，年轻的POI女性健康管理会得到改善，缩短诊断时间，并确保她们获得症状缓解和远期健康建议，尤其是对心血管和骨骼系统健康的保护。向卵巢早衰妇女的解释：?开始HRT或复方口服避孕药治疗，并至少持续到自然绝经年龄的重要性（除非禁忌）；?乳腺癌和心血管疾病等疾病的基线风险随着年龄的增长而增加，40岁以下的女性患病率很低；?与口服避孕药相比，HRT可能对血压有益；?HRT和口服避孕药均可提供骨骼保护；?HRT不是避孕药。外阴阴道萎缩指南也对局部应用雌激素和口服奥培米芬治疗外阴阴道萎缩（vulvovaginalatrophy，VVA）的研究进行综述。推荐局部应用雌激素治疗VVA，因为它能改善症状以及一些生理参数，如阴道细胞学或pH。对泌尿生殖道萎缩的妇女提供阴道雌激素（包括全身HRT），持续治疗至症状缓解。向泌尿生殖道萎缩的妇女解释：?停止治疗后症状常复发；?阴道局部应用雌激素的副作用非常罕见；?当出现不规律的阴道出血时，应告知医生。

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