更年期防病之争取外援
北京东单九号院，是著名的北京协和医学院的所在地。百年来，从这里毕业的莘莘学子，已成为中国医学界的脊梁。现在，他们又汇集在这里，为每一位中国老百姓，用平实简单的语言，做负责任的医学科普。
更年期女性应争取的外援有两个：家庭尤其是丈夫的支持与医生的帮助。丈夫和家庭是更年期女性最坚强的后盾，但本篇的重点在于后者。
作为一名妇科内分泌医生，我在与众多更年期女性打交道的过程中，从医生视角积累了不少心得，在此想跟大家分享。请听我逐一道来。
什么时候该去看医生？
大致说起来存在这3种情况之一都应该去看医生：月经问题、更年期症状明显、患骨质疏松症或存在骨质疏松症危险因素。
月经问题
有些女性认为，更年期月经总是要乱的，所以不用管。这话既对也不对，更年期月经一定会有变化，这是对的；如果放任不管，这是不对的。大约10-20%的女性会在更年期发生大出血，严重者需要刮宫止血。
月经紊乱的另一个后果是子宫内膜不典型增生甚至癌变的可能性增加。所以月经发生改变，尤其是经期延长、经量增多时必须看医生。大部分时候，医生只需要很简单的药物治疗就可以让您避开这些风险。
症状问题
这里的症状既包括潮热出汗、疲乏、失眠、骨关节肌肉痛、抑郁焦虑等全身症状，也包括泌尿生殖道的局部症状。只要任何一项更年期症状明显到影响生活的程度，就称为症状明显，就应该去看医生。
症状明显与否关键是看个人的感受。同样是每天3次潮热出汗，可能有人认为难以忍受，可能有人认为无所谓。如果症状已经影响正常生活，则无需忍，应该去看医生！
骨质疏松问题
对于有骨质疏松症危险因素的女性，建议在更年医院就诊，测一次骨密度，有助于评价未来发生骨质疏松症的风险。骨质疏松症的危险因素有很多，分为固有因素和非固有因素。固有因素包括女性、绝经、人种和母系家族史；非固有因素包括消瘦、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、滞动、饮食中营养失衡、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物等。
固有因素是无法改变的，比如从性别讲，女性相对男性更易患骨质疏松症；非固有因素，则可能通过优化生活方式、药物治疗等来改进。如果预测未来发生骨质疏松症的风险很高，在更年期阶段的治疗是会有所不同的。
看医生前应该做哪些准备？
为了您能更有效地与医生沟通，医院前先做一些准备。
?回顾月经变化的过程，列出最近2－3次来月经的时间；
?梳理、罗列自己的症状；
?既往病史回顾：
●有无糖尿病、心血管疾病、高血压等内科疾病？
●有无血栓史、骨折史？
●妇科方面有没有做过手术？如果做过手术，手术的相关资料比如手术记录、病理、出院记录单还没有？
●有没有乳腺癌、子宫内膜癌等与女性激素密切相关的肿瘤病史？
?家族史回顾，包括家族的肿瘤史、心血管疾病史、血栓史、骨折史等；
?有无过敏史等
这些情况如果您事先有所准备，医生问起来其实一两分钟也就说完了；但如果不准备，往往一个月经史就让医患双方精疲力尽。
这是在门诊很常见的对话：
（医）“最后一次月经是什么时候来的？”
（患）“很久了”
（医）“很久是大约多久？2个月？6个月？”
（患）“反正是很久了，记不清了”，然后说，“你等等，我给老公打个电话问一下”（幸福娇羞状）
求门外还有几十个病人在等待的医生此时心理阴影面积！
现实中常有一些女性在看过其他医生后再来看我，那么建议你还得额外带着这些来就诊：
?之前的病历本；
?已经做过的各项化验检查。最好有原始单据，常规健康体检的结果也应该带上；
?已经采用的治疗方法。如果担心记不清的话，可以对着药盒或者原始处方单甚至病历本拿手机拍好照，也是非常方便的。
千万千万不要本着考大夫的心态，藏着之前的病历本，等着医生花了好长时间问好病史、写好病历、给出检查和治疗建议时，慢悠悠地说，“跟XX医生的意见一样／不一样啊！”医学不是做数学题，不是非黑即白。同一个问题不同处理方法还真有可能都是正确的，只是侧重点不同而已。（略微跑题了，??汗）
有些外地的病人想节约时间，想提前在当地做好检查再来就诊，那需要提前做好哪些检查呢？应该说常规体检的项目即可，但至少应包括盆腔超声和乳腺超声。
对于“老病人”还得郑重提醒，复诊时务必带上病历本！切记切记！并不是医生偷懒想少写几个字，而是因为好记性不如烂笔头，时间越长越不容易记准确，而且那么多病人真别指望医生能记住您的所有细节。
医生可能给我什么样的治疗？
医生有很多的方法能帮助更年期女性。常用的治疗方法有中医中药、植物药、针灸、绝经激素治疗（MHT）等。
从中国人的普遍接受度来看，中药是有很广泛的基础的，尤其是在南方地区；但是从效果上看，以最具特征性的更年期症状——潮热出汗为例，毋庸置疑绝经激素治疗是所有方法中最有效的治疗措施。同时MHT的优势还在于不仅缓解了症状，还能预防老年退化性疾病的发生。
为什么MHT在更年期治疗中这么有优势？我们都知道，疾病的治疗分为对因和对症治疗两大类。对症治疗通常是对疾病的认知还比较局限的时候或者因为其它因素而不得已采取的权宜之计；若有可能，对因治疗则更有优势。
导致更年期各种症状和远期危害的罪魁祸首是雌激素水平的低落或波动，这是更年期问题的根本所在，所以，解决更年期问题最有效、最全面的办法，就是补充雌激素。以雌激素补充为核心的这种疗法就被称为绝经激素治疗（MHT），以前也曾经被称为激素补充治疗（HRT）。
什么情况下应该考虑MHT？这个用医生的语言表达就是“MHT的适应证是什么？”这个问题的回答非常明确，一是潮热出汗等全身情况严重，二是泌尿生殖道局部萎缩症状明显，三是已经存在骨质疏松症或有骨质疏松症的危险因素。只有在有这3种情况时才会考虑用MHT。
是不是有适应证的女性都可以用MHT呢？真不是！这些女性都不可以应用MHT：
?不明原因子宫出血、阴道出血的人
?不能排除妊娠的人
?有雌激素依赖性肿瘤的患者，如乳腺癌
?其他妇科肿瘤如子宫内膜癌、卵巢癌等患者
?六个月以内得过血栓的人
?严重肝肾功能障碍的患者等
?一些特殊疾病的患者如血卟啉病等
所以，在治疗前，一定要由医生根据您的病史、检查结果全面评价后作出判断。
女性们经常问的一个问题：我有子宫肌瘤可以用MHT吗？一般来说，女性到这个年龄段或多或少有一些疾病，除了子宫肌瘤，类似问题还有很多，比如子宫内膜异位症、高血压、糖尿病等。这些都不是MHT禁忌证，我们称之为慎用情况，也就是这些情况总体上认为是可以应用，但需要慎重对待，需要由专科医生共同参与并加强监测。
MHT什么时候开始用呢？在卵巢功能衰退的早期就应该开始用，因为围绝经期或者绝经后早期应用获益更多、风险更小。通常认为，在60岁以前或者绝经10年以内，开始启动MHT都是比较安全的。
MHT可以用多久呢？没有严格限制。只要在治疗期间规律体检和评估，通常建议每年至少一次，只要评估的结果是继续应用MHT利大于弊的话，就可以继续应用。
MHT前和随诊时需要做哪些检查？在全面了解病史的基础上，通常普通的健康检查就可以了，但至少要做盆腔超声和乳腺超声。有条件的话，建议查骨密度。
现在最最核心的问题来了，“医生，我到底用哪个药好呢？”对不起，在这样一个泛泛的科普文章中我还真不能告诉您，因为我始终认为MHT是应该在医生的把关下用药，切切不可自己去药店买了药就吃。
我只能告诉您一些总体的原则，比如，在围绝经期和绝经后早期我会为您选择能够来月经的方案；等绝经时间比较长了，您的年纪也比较大了，我会给您选择或者更换成不来月经的方案。再比如，只要您有子宫，那么在补充雌激素的时候还得添加孕激素。另外，这些药物并不存在哪个最好，应该说哪个最适合您！这样复杂的问题还是交给专业的医生来做吧。
用了MHT可能有哪些获益呢？首先，更年期的各种症状通常可以迅速缓解。如果用了MHT症状还不能缓解的话，我们就需要想想有没有其它疾病的可能性。其次，对骨骼肯定有益，可以提升骨密度，降低各部位骨折。再次，对皮肤、关节也是肯定有益的。同时，心脑血管疾病的发生也是会减少或者延迟的。另外还有一些益处就不一一道来了。
那么MHT用了会有哪些风险呢？在医生的指导下应用MHT，总体上是安全的。
有些女性担心是不是会发胖？MHT中应用的是雌激素和孕激素，真不长体重。有些女性担心用了激素是否会得癌尤其是与性激素密切相关的子宫内膜癌和乳腺癌？只要合理应用MHT，子宫内膜癌的风险肯定不增加甚至还减少。乳腺癌本身是女性非常高发的一个肿瘤，MHT与乳腺癌的关系还不明确，目前的观点是认为这个风险即使有，也是很小的，小于不良生活方式带来的乳腺癌风险增加，比如肥胖、不运动、饮酒等带来的风险，而且这个风险还可以通过优化药物的选择来进一步降低。
需要说明的是，所有的获益和风险都是从群体来说的，是指若干女性应用后是疾病的发生更少还是更多；对个体而言，应用后获益和风险都是一个概率问题。
对于获益，以骨质疏松症为例，并不是应用MHT后就一定不发生骨质疏松症了，只是会减少得骨质疏松症和发生骨折的概率。风险也是同理，不是一个个体应用后就一定会发生，也不会因为一个个体发生了某种疾病就来否定一个疗法。事实上医生们要做的一个重要事情就是把可能发生风险的病人提前挑出来，不给这些病人用。
至此我的“更年不是病”系列就算完结了。虽然已经写了这么长，仍然觉得还有很多话想跟大家说。最后，把这句话送给大家吧，学会相处就是最好的战胜，“你愿意或者不愿意，更年期总会来找你，或早或晚；你接受或者不接受，更年期就在那里，挥之不去”。
衷心祝大家从容更年、健康老年！与大家共勉！
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《更年不是病，更年要防病》
《更年期防病之“强大自我”》
作者简介
陈蓉
医院主任医师、教授，专长为妇科内分泌，年毕业于中国协和医科大学，获医学博士学位。担任中华医学会妇产科学分会绝经学组副组长、中国医疗保健国际交流促进会妇产科青年委员会常务副主任委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会副主任委员、国际绝经学会及欧洲男女更年期协会会员、担任《Climacteric（中文版）》、《生殖医学杂志》等6个杂志的副主编及编委。
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